临床医学决策和药物选择决策

如今，像平常一样，我看了20名病人，平均给没人病人下了3个不同的医嘱（有些是增加药物，有些是停药，有些是调整药物用量）。在下医嘱时，我是怎么选择的呢？为什么给这个精神病人用喹硫平（Quetiapine），而给那个病人用利培酮（Risperidone）呢？

你要知道，临床医学翻译选择的基本原则是医药代表推广药物工作的核心内容。如果你打算影响医生的处方习惯，就要了解医生是如何决定用哪些药的。当今，医药公司提供给临床的药物太多了，选择一种药物的范围甚至可以达60种之多。

此外，我还有负责管理两个护士站，还要处理许多病人和其他同事的咨询。

疾病的鉴别诊断过程

医生用药的决定始于正确的诊断。医生需要评估病人的各种症状，考虑有可能的致病因素，这一过程被称为鉴别诊断。

医生在接受培训时，会被要求不能漏掉任何细小的事情。如同第1章所述的例子，一名患有焦虑症的患者可能患头痛病，但头痛也可能是肿瘤引起的。肺炎可以导致胸痛，而肌肉痉挛、冠心病发作时同样有胸痛的症状。医生面对病人就医的主要症状并结合其他症状，需要考虑各种各样的可能性，逐渐在头脑中聚焦到少数几种可能的病因，然后通过询问、实验室检查、物理检查、CT扫描等各种鉴别手段来最终确定疾病的诊断。

在住院病人当中有个病人叫迈克，26岁，因为出现严重的幻觉而住院。这些幻觉非同寻常，在他的眼中，其他人甚至他的妻子都变成了面目狰狞的怪兽。在他办理住院手续时，我看见过他的妻子，是个非常可爱的女人，不过她不愿意透露任何有关迈克疾病的情况。迈克以前曾因精神疾病住过院，按照他自己的说法是因为精神紧张。所以，我们给前一家医院发去一份传真，调用他的既往病历。那家医院对他的前次入院诊断是精神病（Psychosis，N.O.S.），意为非特异性（Not Otherwise Specified）精神病：对于他的精神病症状，那家医院的医生无法确定其病因。有时，患有躁郁症的病人会出现幻觉，患精神分裂症的病人当然也会。迈克还可能有癫痫病或者脑内有肿瘤，都可能出现幻觉。所以对于这名26岁的精神病患者，医生需要鉴别诊断躁郁症、精神分裂症、药物引起的问题、脑部损伤或癫痫和肿瘤，以明确到底是哪种病因导致迈克出现幻觉。

很快，他的既往病历传回来了。对他的实验检查和物理检查结果也出来了。趁迈克不在时，我给他的妻子打了个电话以了解他的日常情况。然后，我做出初步诊断。他的精神系统检查是正常的，显示没有肿瘤和其他脑部外伤的迹象，而是因为服用大量的可卡因而导致的应激状态（他昨天花了500美元去买可卡因）。他的妻子告诉我，迈克还对安眠药和麻醉镇痛药成瘾。当他服用了过量的成瘾药物后就会出现幻觉。他根本不需要使用治疗精神病的药物，而是需要脱毒治疗（Detoxification）。这时，迈克的临床体征也发生了变化，脉搏加快、胃痉挛、出汗、情绪激动。现在，他的病因终于水落石出了。

在这个例子中，医生做出诊断是次要的，做出正确诊断的过程才是重要的。医生需要考虑多方面的可能因素，然后进行查询、检查和试验。所有这一切都归拢病因，指向最可能的诊断。当我在给迈克进行脱毒治疗时，他的药物筛查报告出来了：巴比妥阳性，可卡因阳性，大麻阳性，鸦片阳性——他把家里的存货一扫而光！你也许奇怪为什么迈克和他妻子一开始不说实话。这对于医生来说，正是具有挑战性的临床情况。有时，无论是有意还是无意，病人及其家属并不告诉医生所有事情。

衡量临床用药的风险与益处

医生在临床医疗中的每件事都可能给病人带来风险，尽管可能性很小。医生考虑使用的所有药物和治疗手段，都出于对病人有帮助的初衷。如果益处大于风险，医生就继续下去；反之，医生就需要寻求其他解决方法。这种临床分析过程听起来很抽象，让我举几个例子来做一下解释。

简22岁，很不情愿地被家人带到我的诊室。对她进行的药物筛查显示，可卡因和美沙酮（Methadone）呈阳性。她还有幻听，总感觉耳边有个声音在对她说“切开手腕，杀死自己”。她说这是撒旦在对她说话，时不时撒旦还给她指令去杀别的病人。这是星期一的早晨，天气很清爽，对于我们来讲，除了她的病情没什么特殊的，该怎么治疗就怎么治。

直到，我们发现她的妊娠试验是阳性的！

海伦已经31岁了，她到我的诊室就诊，是因为最近明显感到自己有失眠、心情低落等典型的抑郁症状。此外，她还希望得到化疗药物的一些建议。半年前她得了乳腺癌，择期手术之后，医生建议她进行化疗。

海伦也怀孕了。

对待简这名病人，很清楚，如果不进行治疗的话，她的精神病症状正在威胁她的生命，也威胁有其他病人的生命，以及她的孩子的生命。我给她建议的抗精神病药物是一个C类药物（见附录B），而且明显的临床益处大于风险。她的孕期已经3个月了，胎儿的主要器官已经成形。如果对胎儿有什么伤害的话，主要来自她服用的那些非法毒品。这时候担心抗精神病药物对胎儿的影响是无谓的。临床益处明显大于风险。服用抗精神病药物后，简也确实逐渐好转起来。我们建议她在孕期要进行高危监测，指导分娩为止。幸运的是，那个小家伙在妈妈的肚子里经过非法、合法药物的浸泡，活了下来，而且非常健康。


我告诉海伦，乳腺癌经过化疗，她的5年生存几率将从88%升到92%，但化疗对她的孩子的风险极大。实际上，化疗很可能导致自然流产。B超检查显示胎儿发育良好，胎心有力，其他器官系统也都很好。所以海伦肯定会问，为什么她得冒着胎儿生命的风险而仅仅提高她自己4%的生存几率？对于海伦，化疗的临床风险远远大于那4%的潜在益处。

在临床工作中，医生们会首先考虑保护病人，使用风险最小的是治疗方式作为首选。而较大风险的治疗方法或非理想的方法，只有在首选方式没有效果的情况下，医生才会将其列入考虑范围。这就是为什么医生如此看重有关产品的安全性资料和不良反应资料。因此，医药代表在介绍产品时，千万不要草草略过药物安全性的部分、有关孕妇和儿童的部分，以及常见的副作用和不良反应等方面。这些部分，对于医生为每一名病人选择正确的药物是极其重要的。

不断自我矫正的诊断过程

许多时候，临床治疗措施都会尽量最大可能保证病人的安全，而且在治疗过程中不断调整和矫正。医生会采用各种方式评估病人的病情，然后利用所得到的信息对病人做出最可能的初步诊断。下一步将是验证该初步诊断。这包括诊断检测（EEG,CTMRI等），还包括诊断性治疗。

最近在我的病区里住进一名女病人，54岁，因为带狗去单位上班而被送进医院（那天不是宠物节）。她说非常担心她的狗单独在家不安全，也非常担心自己单独上班不安全。住院之初的几周，她的情绪很激动而且偏执，不能入睡而且出现了抑郁症状。在对她进行进一步的检查后，由发现她有部分记忆障碍。她的体征检查是正常的，化验检查也没有问题。我对她的初步诊断是，“重度抑郁伴发精神病症状”。在住院期间，她接受了抗抑郁药物和抗精神病药物治疗，也确实有所好转。

但住院回家一个月后，她开始变得偏执、思维混乱，也不能正常上班工作了。我让她去做了脑部核磁共振成像（MRI）检查，又增加了多项化验的检查项目，以便筛查她是否还有自身免疫性疾病的问题，但结果显示她很正常。不过，在对她进行仔细的、长时间的神经功能项目检查后，发现她的记忆功能明显受损，其严重程度明显超过了仅仅因为抑郁可能导致的程度。尽管她还不太老，我认为她的病应该是老年性痴呆，极有可能是阿茨海默氏病（Alzheimer`s type）。她仍然有抑郁症状，但是对她进行治疗的药物不仅包括抗抑郁药物和抗精神病药物，现在又加上了盐酸美金刚（Namenda）以治疗老年性痴呆。

所以，考虑病人整体情况，反复检查、不断验证诊断的过程，会导致医生对病人做出最终正确的疾病诊断。

如果临床医生没法明确诊断，或默驴技穷了，怎么办？可以咨询医学专家的意见。

拜访要点

1.当医生对病人进行初诊时，会考虑一长串可能的疾病种类，即鉴别诊断。

2.医生做出对病人病情最可能的诊断，进行进一步验证，然后才开始治疗。

3.所有的治疗手段（治疗药物、手术、其他治疗手段）都可能具有一定程度的风险，但也都有各自的临床益处。

4.最理想的是，能为病人带来最大的益处，同时零风险。

5.现实中，各种不同治疗方案之间的风险与受益之比差异很大。不过作为一个原则，初始治疗时，医生们情愿首先考虑采用风险最低的方案。

6.医生们在学习和训练时，被告知必须针对病人出现的每一个症状考虑所有的病因，而且必须不断验证自己的初步诊断，这一过程为自我矫正诊断。

7.如果医生没辙了，可以把顾问和某些专科领域的医学专家作为后盾。没有疾病是不能诊断的。


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